Sarcoma pleomórfico indiferenciado / inclassificável
SARCOMA PLEOMÓRFICO INDIFERENCIADO / INCLASSIFICÁVEL
Caso HC – UFMG 8659-13
Autor: Dr. Paulo Hernane Rabelo Azevedo
Produto de amputação de membro superior esquerdo apresentando, na face medial do braço, tumoração ulcerada, brancacenta, relativamente circunscrita, com áreas de necrose, que não invade pele nem osso, medindo 15 cm de maior diâmetro.
Caso HC – UFMG 8659-13
Autor: Dr. Paulo Hernane Rabelo Azevedo
Produto de amputação de membro superior esquerdo apresentando, na face medial do braço, tumoração ulcerada, brancacenta, relativamente circunscrita, com áreas de necrose, que não invade pele nem osso, medindo 15 cm de maior diâmetro.
O exame histopatológico evidenciou neoplasia indiferenciada constituída por células pleomórficas e atípicas em arranjo sólido/estoriforme, algumas células multinucleadas bizarras e poucas células inflamatórias mononucleadas de permeio. O índice mitótico é alto e coexistem extensas áreas de necrose.
Segue-se o painel imunohistoquímico:
h-Caldesmon positivo.
Miogenina negativo.
CD68 negativo.
Actina (SMA) negativo.
Desmina negativo.
S100 negativo.
EMA negativo.
Ki67 positivo (40%)
h-Caldesmon positivo.
Miogenina negativo.
CD68 negativo.
Actina (SMA) negativo.
Desmina negativo.
S100 negativo.
EMA negativo.
Ki67 positivo (40%)
CONCLUSÃO: SARCOMA PLEOMÓRFICO INDIFERENCIADO / INCLASSIFICÁVEL
DISCUSSÃO
Aqueles sarcomas que não demonstram uma linha evidente de diferenciação e não podem ser classificados e suportavam a denominação de “Histiocitoma Fibroso Maligno” (HFM) segundo a OMS 2001, hoje devem ser designados como Sarcoma Indiferenciado / Inclassificável (SII). Essa mudança trazida pela Organização Mundial da Saúda (OMS) – 2013 tenta reforçar o conceito de que este é um diagnóstico de exclusão, considerando que só após o estudo imunohistoquímico e/ou com microscopia eletrônica pode-se caracterizar com precisão o diagnóstico.
Aqueles sarcomas que não demonstram uma linha evidente de diferenciação e não podem ser classificados e suportavam a denominação de “Histiocitoma Fibroso Maligno” (HFM) segundo a OMS 2001, hoje devem ser designados como Sarcoma Indiferenciado / Inclassificável (SII). Essa mudança trazida pela Organização Mundial da Saúda (OMS) – 2013 tenta reforçar o conceito de que este é um diagnóstico de exclusão, considerando que só após o estudo imunohistoquímico e/ou com microscopia eletrônica pode-se caracterizar com precisão o diagnóstico.
Estudos demonstraram que alguns desses tumores eram, na realidade, variantes pleomórficas de lipossarcoma, leiomiossarcoma e rabdomiossarcoma, bem como lipossarcomas desdiferenciados. Ainda assim, alguns tumores não puderam ser classificados e, desse modo, foram denominados como SII. É importante lembrar que carcinomas, melanomas e linfomas podem ter morfologia semelhante, mas com implicações terapêuticas diversas.
Esta entidade pode ser estratificada em quatro subtipos:
- Sarcoma pleomórfico inclassificável (SPI): este ainda com variações possíveis de “com células gigantes” e “com inflamação proeminente”;
Surgem em pacientes entorno de 40 anos e como tumores grandes frequentemente com áreas de necrose. São caracterizados por considerável pleomorfismo celular e células multinucleadas bizarras em arranjo estoriforme e com estroma colágeno contendo processo inflamatório de grau variável com macrófagos xantomizados.
- Sarcoma pleomórfico inclassificável (SPI): este ainda com variações possíveis de “com células gigantes” e “com inflamação proeminente”;
Surgem em pacientes entorno de 40 anos e como tumores grandes frequentemente com áreas de necrose. São caracterizados por considerável pleomorfismo celular e células multinucleadas bizarras em arranjo estoriforme e com estroma colágeno contendo processo inflamatório de grau variável com macrófagos xantomizados.
Aqueles tumores que apresentam alguma diferenciação muscular (rabdomiossarcoma/leiomiossarcoma pleomórfico) possuem duas vezes maior chance de apresentar metástase, enquanto que os lipossarcomas desdiferenciados são relativamente indolentes.
Grande parte das neoplasias de alto grau de pleomorfismo, que até o momento não eram classificadas, são certamente de linhagem fibroblástica ou miofibroblástica. Um menor grupo, porém significante, ainda permanece um enigma e é fonte de vários estudos. Estes sim devem ser designados com SPI, já que a terminologia de HFM foi abandonada pela OMS nestes casos.
A variante com células gigantes é mais frequentemente encontrada em coxa de homens idosos e, principalmente, em tecidos superficiais. Os que surgem em tecidos mais profundos, abaixo da fáscia muscular, são mais agressivos, enquanto que os mais superficiais têm melhor prognóstico, motivo pelo qual estes últimos podem ser reclassificados como “tumor de células gigantes de partes moles”. Pelo menos 50% destes tumores possuem formação óssea e devem, portanto, ser diferenciados do osteossarcoma variante rico em células gigantes. Outros diagnósticos diferenciais são carcinomas (pulmão, pâncreas, tireoide) e, menos frequentemente, melanoma, com reação osteoclástica exuberante. Somente após exclusão de todas essas possibilidades o diagnóstico de SPI deve ser considerado.
A variante com inflamação proeminente, já designada como “HFM inflamatório”, afeta preferencialmente o retroperitônio de pacientes adultos e está associado à leucocitose circulante. É caracterizada por células grandes xantomizadas de atipia variável em meio a numerosos leucócitos polimorfonucleares sem associação com necrose, além de células pleomórficas e multinucleadas, tipo Reed-Sternbeg, em arranjo estoriforme. Sabe-se que grande partes destes tumores hoje podem ser identificados como lipossarcomas desdiferenciados. Outros tumores que podem ter esse padrão são carcinomas pouco diferenciados (pulmão e trato gastrointestinal), linfoma anaplásico de grandes células, sarcoma histiocítico, melanoma. Deve-se considerar também como diagnósticos diferenciais pielonefrite xantogranulomatosa, doença de Erdheim-Chester e outros sarcomas com grande população de células xantomizadas.
- Sarcoma fusocelular inclassificável: possuem padrão de crescimento fascicular.
Alguns desses tumores são, na realidade, fibrossarcoma ou miofibrossarcomas. Também não podem ser confundidos com a variante monomórfica do sarcoma sinovial e a variante fibrossarcomatosa (alto grau) do dermatofibrossarcoma protuberans.
- Sarcoma epitelióide inclassificável: possuem citoplasma anfofílico ou pálido e núcleo vesiculoso. O sarcoma epitelióide tipo proximal e carcinoma mioepitelial de alto grau já foram submetidos a essa categoria. A positividade para CD34 (sem outros antígenos endoteliais) favorece o diagnóstico. São geralmente agressivos.
- Sarcoma de células redondas inclassificável (SCRI): mais comum em crianças e adultos jovens e é morfologicamente semelhante ao sarcoma de Ewing, porém com mais citoplasma e acentuado pleomorfismo nuclear.
O diagnóstico diferencial com sarcoma de Ewing, rabdomiossarcoma, linfoma e neuroblastoma metastático só pode ser feito com testes genéticos moleculares. A positividade focal de membrana com alguma extensão para o citoplasma para CD99 não possuem significado diagnóstico, mas pode ser diferenciada do padrão difuso de coloração de membrana visto no sarcoma de Ewing.
Estudos genéticos sugerem que subtipos do SCRI podem ser determinados. Alguns mostraram a rara fusão gênica EWSR-1 provando ser uma variante do sarcoma de Ewing. Outros demonstraram em tumores com maior pleomorfismo celular e nucléolo mais proeminente que no sarcoma de Ewing uma entidade distinta caracterizada pela fusão gênica CIC-DUX-4. Outro subgrupo distinto identificado em ossos mostra a fusão BCOR-CCNB-3. Esses subtipos ainda são tratados como sarcoma de Ewing e suas implicações terapêuticas ainda precisam ser conhecidas.
